ROMANTIC JEALOUSY AND PSYCHIATRY(Ciúme romântico e Psiquiatria)
INTRODUÇÃO
O ciúme, tanto quanto muitos sinais e sintomas em psiquiatria faz parte de um espectro, que vai do normal ao patológico.
Descartes (As Paixões da Alma, 1649) define ciúme como “espécie de medo relacionado ao desejo de preservar uma possessão”. Henri Ey (La jealousy morbide,1950) define ciúme amoroso como: “o sentimento de ser privado de algo que nos pertence por ser dado à outra pessoa, ou melhor, este algo se move de nós somente para ir ao encontro do outro”. Para Ribot ( Essai sur lês passions,1910), ciúme é muito
mais que um sentimento. É um conjunto complexo de emoções (un mélange de sentiments) conflitantes, constituído por amor, ódio, sentimento de exclusão, inferioridade, vergonha, angustia, dor, prazer, desespero, mágoa, culpa, ira, sentimento de vingança, desonra, desesperança, esperança, dentre outros. Segundo Charles Darwin, a evolução se dá através da reprodução dos animais mais bem sucedidos, ou seja, dos que tem maior capacidade de defender seu território e, portanto, acesso a alimentos e a reprodução. A disputa dos machos pelas fêmeas se dá neste contexto. E.O.Wilson, em sua obra Sociobiology (1975) enfatizou o papel da evolução para moldar o comportamento humano. Sigmund Freud em “O mal estar na civilização” diz o seguinte: ”Pode-se supor que a formação de famílias deveu-se ao fato de ter ocorrido um momento em que a necessidade de satisfação genital não apareceu mais como um hospede que surge repentinamente e do qual, após a partida, não mais se ouve falar por longo tempo, mas que, pelo contrario, se alojou como um inquilino permanente. Quando isso aconteceu, o macho adquiriu um motivo para conservar a fêmea junto de si, ou, em termos mais gerais, seus objetos sexuais, a seu lado, ao passo que a fêmea, não querendo separar-se de seus rebentos indefesos, viu-se obrigada, no interesse deles, a permanecer com o macho mais forte”.
Este complexo de emoções tem papel fundamental na sustentação da monogamia, que é um imperativo moral e social na maioria das sociedades humanas. Por outro lado, quando surge de forma exagerada, é causa de sofrimento individual, ao casal, filhos, enfim, a toda família.
Ciúme é uma das causas mais freqüentes de divórcios. (Aldridge,Browne,2003).
Obras literárias de todos os tempos têm tratado da relação entre ciúme e violência. A mais famosa é a peça “Otelo, o Mouro de Veneza” de William Shakespeare. Nela, Otelo, em seu delírio de ciúme, mata sua mulher, Desdêmona, por estrangulamento. Em seguida mata-se ao cravar um punhal no peito.
Ciúme e possessividade têm sido uma das principais causas de violência doméstica (Dobash and Dobash, 1984). São dos mais importantes fatores de risco para homicídio do cônjuge. (Rosenbaum, 1990; Wilson and Daly, 1993; Wilson, Johnson, and Daly, 1995). Nos homicídios seguidos de suicídio é freqüente o quadro de delírio de ciúme e depressão, acompanhado do término do relacionamento afetivo. (Rosenbaum, 1990; Palermo, GB et al, 1997; Aldridge, ML, Brownekd, 2003).
O objetivo deste artigo é revisar este tema que, devido a sua importância, deveria ser mais estudado pelos trabalhadores de saúde mental.
MÉTODOLOGIA
Pesquisa bibliográfica utilizando as bases de dados Pubmed e Psycinfo para artigos com os descritores “jealousy and psychiatry” e “jealousy and mental health” nos últimos 10 anos e artigos relacionados.
DISCUÇÃO
Ciúme e doença mental: Aspectos históricos – Karl Ludwig Kahlbaum descreveu a paranóia em 1863. Reconheceu que fatores paranóides eram características inespecíficas de muitas doenças médicas. Emil Kraepelin restringiu a definição de paranóia a uma incomum e insidiosa doença crônica caracterizada por um delírio fixo, ausência de alucinações e falta de deterioração da personalidade. Os tipos de delírios incluíam o persecutório, de grandeza, de ciúme e hipocondríaco. Ele considerou esta doença derivada de defeitos de julgamento, uma desordem de personalidade causada por fatores constitucionais e ambientais. Mais tarde nomeou ”demência precoce” os casos que apresentavam deterioração da personalidade, e “parafrenia” os casos com alucinações e que não apresentariam deterioração (uma forma intermediária entre paranóia e demência precoce). Kraepelin enfatizou também que sintomas paranóides isolados ocorrem em várias doenças psiquiátricas e médicas.
Ernest Kretschmer observou que personalidades mais sensíveis, caracterizadas por depressão, pessimismo e traços narcísicos podem desenvolver sintomas paranóides em momentos de crise em suas vidas. Percebeu que estes indivíduos não desenvolviam esquizofrenia e tinham prognóstico favorável (Kaplan & Sadock’s, ?) Classificassões Diagnósticas: O ciúme não faz parte do index de sintomas do DSM IV-TR. Aparece como um dos tipos de delírio no diagnóstico na “Desordem delirante” e como “desconfiança, sem justificativa, em relação à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual” em um dos critérios para o diagnóstico de “Desordem paranoide de personalidade”.
No CID-10 surge como “Ciúme alcoólico” no diagnóstico “Transtorno psicótico decorrente do uso de substâncias psicoativas”, como um dos tipos de delírio no diagnóstico “Transtorno delirante”, como uma das formas de delírios ou alucinações no diagnóstico “Esquizofrenia paranóide” e como “suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito à fidelidade sexual do cônjuge ou parceiro sexual” no diagnóstico “Transtorno de personalidade paranóide”.
Ciúme patológico: Trata-se de um termo não preciso e que é descrito por outros termos, tais como: Ciúme sexual, ciúme erótico, ciúme mórbido, paranóia conjugal, monomania de ciúme, síndrome de Otelo, ciúme psicótico, ciúme não psicótico e ciúme obsessivo (Enoch, MD, Ball, NH, 2004). Henri Ey observou dois grupos distintos de ciúme patológico: 1) Delírio de ciúme – quando o indivíduo apresenta absoluta convicção que seu parceiro o está traindo. Uma certeza delirante, contra todas as evidências contrárias. Esta certeza é sustentada por incidentes triviais como encontros casuais na rua, o quarto desarrumado, a sensação que o parceiro estar mais corado ou um simples passar de língua pelos lábios. Muitas vezes o indivíduo recorre a violência para “arrancar uma confissão do parceiro”.
2) Reações exageradas de ciúme em algumas personalidades anormais – nestes casos, embora delírios não estejam presentes, o indivíduo sofre a dor da dúvida, procura avidamente por provas em todos os lugares possíveis e tenta obter uma confissão do parceiro. Tem sido um desafio à psiquiatria delimitar a fronteira entre ciúme normal e ciúme patológico.
Uma contribuição fundamental para resolver este problema foi dada por Marazziti et all no estudo que originou o artigo “Normal and obsessional jealousy: a study of a population of young adults”, 2003. Nele os autores usaram o questionário “Questionnaire on the Affective Relationships (QAR)” e através dele identificaram um grupo de pacientes saudáveis, um grupo de pacientes com TOC, apresentando sintomas de ciúme patológico; e um grupo intermediário que tinha preocupações intensas a respeito da fidelidade do parceiro e não apresentavam nenhuma patologia psiquiátrica. Michael Shepherd em seu trabalho “Morbid jealousy: some clinical and social aspects of a psychiatric symptom”, (1990) estudou 80 casos de pacientes que apresentavam quadros de ciúme patológico. Os pacientes foram selecionados em um hospital escola de Londres e de uma unidade de observação próxima. Eram pacientes de vários profissionais e que foram colhidos histórias e diagnósticos das anotações médicas. Muitas informações foram tomadas através de entrevistas pessoais, e algumas vezes por correspondências. Podem-se resumir os achados basicamente em sete grupos: 1) Uso tóxico de substâncias ou desordens cerebrais orgânicas secundárias a este uso -5 casos
2) Desordens psiquiátricas no idoso- 1caso
3) Outras desordens cerebrais orgânicas- 5 casos
4) Ciúme patológico em associação a psicoses funcionais (esquizofrenia e estados paranóides)-13 casos
5) Psicoses afetivas com sintomas depressivos -12 casos
6) Ciúme patológico em associação a desordens neuróticas e de personalidade
Transtornos de personalidade – 7 casos
Depressão- 14 casos
Transtorno de ansiedade e fobias – 7 casos
Neuroses obsessivas – 9 casos
Psiconeurose histérica – 1 caso
Neurose de caráter – 1 caso
Ciúme mórbido- 1 caso
Dificuldades sexuais- 3 casos
7) Nenhuma anormalidade psiquiátrica (1 caso)
Vários artigos foram escritos encarando o ciúme patológico não delirante como uma variante do transtorno obsessivo-compulsivo (Cobb JP & Marks IM, 1979; Stein DJ all,1994; Wright S,1994;Parker G, Barrett E.,1997; Gangdev PS.,1997; Marazziti D.,2003; Agarwal, Biswas & Agarwal,2007).
Gênero – Homens e mulheres diferem em suas experiências em relação ao ciúme.Eles não diferem, todavia, na freqüência ou intensidade de seu ciúme, ou na importância desta emoção em suas vidas ou relacionamentos (Buss,2000; Shackelford, LeBlanc & Drass, 2000) A diferença se dá nas situações que despertam as mais intensas emoções de ciúme. Os homens são mais sensíveis à infidelidade sexual, ao passo que as mulheres são mais sensíveis à infidelidade emocional ( Wiederman & Kendall,1999; Yarab, allgeier & Sensibaugh, 1999; Buss et all, 1999; Buunk, Angleitner, Oubaid,& Buss, 1996).
Um estudo de neuroimagem mostra algumas diferenças interessantes: Durante situações geradoras de ciúme, homens demonstraram maior ativação que mulheres em regiões do cérebro envolvidas em comportamentos sexual\agressivo tais como amídala e hipotálamo. Em contraste, mulheres demonstram maior ativação do sulco temporal posterior superior (Takahashi et al, 2006).
Orientação sexual – Não existe nenhuma evidencia que o sentimento de ciúme é menos intenso entre homossexuais do que entre heterossexuais (Harris, 2002; de Sousa et al).
Tratamento -Partindo da constatação que ciúme patológico perpassa por vários estados psiquiátricos, o tratamento depende particularmente da natureza da doença associada (Shepherd, 1990).
No ciúme delirante a droga de escolha, tradicionalmente, tem sido o pimoside (Opler LA & Feinberg SS, 1991). Recentemente tem havido relatos de casos em que a queatipina tem sido útil (Chae, 2006); (Chae & Byung, 2006); (Blasco,2005).
Com o advento das medicações anti-obsessivas melhorou muito o prognóstico, principalmente nos casos que não apresentam delírios, ou seja, os não psicóticos. (Agarwal, Biswas & Agarwal, 2007). Clomipramina e fluoxetina têm se mostrado bastante eficazes nestes casos. ( Lawrie,1998; Agarwal, Biswas & Agarwal,2007).
Existem alguns relatos de casos em que medicações dopaminérgicas ( pergoline e dexamphetamine) parecem ter desencadeado delírios de ciúme. (Cannas et al, 2006; Pillai, k & kraya, 2000)
Quanto às psicoterapias, as estratégias usadas em casos não delirantes, parecem ser as psicoterapias que são eficazes para o tratamento do TOC, ou seja, comportamental e cognitivo-comportamental (Dolam & Bishay,1996; Terrier et al, 1990; Cobb & Marks, 1979). Uma nova entidade nosológica? – Curiosamente os livros texto padrão e as classificações diagnósticas reservam pouquíssimos espaços a este assunto. Eles tratam praticamente apenas do delírio de ciúme na esquizofrenia paranoide, no transtorno delirante, nos transtornos psicóticos decorrentes do uso de substancias psicoativas e nos transtornos cerebrais orgânicos. O ciúme patológico não delirante não encontra guarida nas classificações diagnósticas. Não seria interessante a criação de uma entidade nosológica que poderia ser, por exemplo, transtorno de ciúme, delirante e não delirante? Algumas objeções a esta idéia podem ser feitas: 1) O risco de consideramos todas as manifestações de ciúme como patológicas. 2) Não haveria uma inflação de desordens? 3) Não seria uma forma de reducionismo? (Mullen PE, 2003). Esforços para delimitar a fronteira entre ciúme normal e patológico têm sido
realizados (Marazziti D et all, 2003), o que mostra o cuidado para não considerarmos todas as formas de ciúme como patológicas. Haveria uma inflação de desordens se a criação desta entidade não beneficiasse os pacientes. E como já foi dito: Redução é a essência da ciência (Mullen PE, 2003). Também pergunto: Será que a partir do momento em que a síndrome do pânico passou a ser considerada uma entidade nosológica separada, não facilitou a prática de tratamentos realmente eficazes a esta condição.
CONCLUSÃO
Existe necessidade de nós, trabalhadores de saúde mental, estudarmos com mais atenção a experiência humana do ciúme romântico que faz parte de um espectro que vai do normal ao patológico. Isto, certamente, teria repercussões muito importantes na detecção e formulação de tratamentos das diversas formas patológicas do ciúme e a prevenção de suas conseqüências.
Referências:
1. Descartes, René. As Paixões Da Alma, 1649.
2. Ey, Henri. La Jalousy Morbide, 1950.
3. Ribot, T. Essai sur lês Passions, 1910.
4. Wilson, E. Sociobiology, 1975.
5. Aldridge, ML & Browne, KD. Perpetrators of spousal homicide. Trauma, Violence and Abuse,2003 jul; 4(3);265-76.
6. Dobash & Dobash. The nature and antecedents of violent events. British Journal of Criminology, 1984; 24, 269-288.
7. Rosenbaum, M. The role of depression in couples involved in murder-suicide and homicide. American Journal of psychiatry, 1990; 147(8), 1036-1039.
8. Wilson, M; & Daly, M. Spousal homicide risk and estrangement. Violence & Victims,1993; 8(1), 3-16.
9. Wilson, M; Johnson, H and Daly, M. Lethal and nonlethal violence against wives. Canadian Journal of Criminology, 1995; 37, 331-361.
10. Palermo, GB. Murder-suicide of the jealous paranoia type: a multicenter statistical pilot study. Am J Forensic Med Pathol, 1997 dec; 18(4): 374-83.
11. Kaplan & Sadock’s. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition.
12. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision.
13. Classificação de Transtornos Mentais do CID-10. Artes Medicas, 1993.
14. Enoch, MD & Ball, HN. The Othello Syndrome. Uncommon Psychiatric Syndromes. Fourth Edition, 2004; pg 50.
15. Marazziti, D et all. Normal and obsessional jealousy: a study of a population of young adults. European Psychiatry, 2003; 18, 106-111.
16. Shepherd, Michael. Morbid jealousy: some clinical and social aspects of a psychiatric symptom. Collected papers of Michael Shapherd, 1990. Routledge Press.
17. Cobb,JP & Marks IM. Morbid jealosy featuring as Obsessive-compulsive Neurosis: Treatment by behavioral psychotherapy. Br J Psychiatry,1979; 134, 301-5.
18. Stein, DJ; Hollander, E; Josephson, SC. Serotonin reuptake blockers for the treatment of obsessional jealousy. J Clin Psychiatry, 1994; 55, 30-33.
19. Wrigts, S. Familial obsessive-compulsive disorder presenting as pathological success fully treated with fluoxetine. Arch Gen psychiatry, 1994; 51, 430-1.
20. Parker, G & Barret E. Morbid jealousy as a variant of obsessive-compulsive disorder. Aust N Z J Psychiatry, 1997; 31, 772-3.
21. Agarwal, Biswas & Agarwal. Obsessional jealousy: a brief review and case series from India, 2007 ?????????????
22. Buss DM. The dangerous passion: Why jealousy is as necessary as love and sex. New York: Free Press, 2000.
23. Shackelford, T. K; Leblanc, G. J; Michauski,R. L; Weekes, V. A. Analyses of mating differences within-sex and between-sex are complementary, not competing. Behavioral and Brain Sciences, 2000; 23, 621.
24. Wiederman, M. W. & Kendall, E. Evolution, gender and sexual jealousy: Investigation with a sample from Sweden. Evolution and Human behavior, 1999; 20, 121-128.
25. Yarab, P. E., Allgeier, E. R. & Sensibaugh, C. C. Looking deeper: Extradyadic behaviors, jealousy, and perceived unfaithfulness in hypothetical dating relationships. Personal Relationships, 1999; 6, 305-316.
26. Buss, D. M. Shackelford, T. K., Kirkpatrick, L.A., Choe, J., Lim, H. G., Hasegawa, M., et ell. Jealousy and the nature of beliefs about infidelity: Tests of competing hypotheses about sex differences in the United States, korea, and japan. Personal Relationships, 1999; 6, 125-150.
27. Bruunk, B. P., Angleitner, A., Oubaid, V.,& Buss, D. M. Sex differences in jealousy in evolutionary and cultural perspective: Tests from the Netherlands, Germany, and the United States. Psychological Science, 1996; 359-363.
28. Takahashi, H & Matsuura, M. Men and women show distinct brain activations during imagery of sexual and emotional infidelity. Neuroimage, 2006 sep; 32 (3):1299-307.
29. de Sousa, AA, Verderane, MP, Taira JT, Otta, E. Emotional and sexual jealousy as a function of sex and sexual orientation in a Brasilian sample. Psychol Rep, 2006 apr; 98(2): 529-32
30. Opler, LA & Feinberg, SS. The role of pimoside in clinical psychiatry. J Clin Psychiatry, 1991 may; 52(5): 221-33.
31. Chae, B. Queatipine for delusional jealousy in a deaf elderly patient. International Psychogeriatrics, 2006 mar; vol 18(1), 187-188.
32. Chae, B; Kang, B. Queatipine for hipersexuality and delusional jealousy after stroke. J of clinical Psychopharmacology, 2006; vol 26(3), 331-332.
33. Blasco-Fontecila, Hilario. Delusional disorder with delusions of parasitosis and jealousy after stroke: Treatment with queatipine and sertraline. J of Clinical Psychofarmachology, 2005 dec; vol 25(6), 615-617.
34. Lawrie, SM. Attacks of jealousy that responded to clomipramine. J Clim Psychiatry, 1998 jun; 59(6), 317-8.
35.Pillai K, Kraya N. Psychostimulantes, adult attention deficit hyperactivity disorder and morbid jealousy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2000 feb. Vol 34(1) 160-163.
36. Cannas A, Solla P, Floris G, Tacconi P, Loi D, Marcia E, Marrosu M. Hipersexual behaviour, frontheirism and delusional jealousy in a young parkinsonian during dopaminergic therapy with pergoline: a rare case of iatrogenic paraphilia. Progress in Neuro Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 2006 dec. Vol 30(8),1539-1541.
37. Dolan M, Bishay N. The effectiviness of cognitive therapy in the treatment of non psychotic morbid jealousy. Br J psychiatry, 1996 may; 168(5), 588-93.
38. Terrier, N; Beckett R; Harwood, S; Bishay, N. Morbid jealousy: a review and cognitive-behavioural formulation. Br J of Psychiatry, 1990 sep. Vol 157, 319-326.
39. Cobb, JP; Marks, IM. Morbid jealousy featuring as obsessive-compulsive neurosis: treatment by behavioral psychotherapy. Br J psychiatry, 1979 mar; 134, 301-5.
40. Mullen, PE. A modest proposal for another phenomenological approach to psychopathology. European Psychiatry, 1993 may. Vol 18(3), 106-111.
